ÍNDICE
1. Introducción
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2.
Esguince del complejo del ligamento lateral
externo del tobillo
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2.1.
Programa de recuperación funcional de
esguince Grado II del complejo del ligamento lateral externo del tobillo
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3. Conclusiones
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4.
Referencias bibliográficas
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1. Introducción
En este artículo se abordará una de las lesionas más comunes de
los miembros inferiores (MMII) tanto dentro como fuera de la práctica
deportiva, el esguince del complejo del ligamento lateral externo del tobillo.
En este artículo, y en los siguientes de esta línea, se abordarán las
intervenciones propuestas en el proceso de recuperación desde el momento en el
que se produce la lesión (Fases I, II, III) mediante el implemento de
ejercicios diseñados y planificados para una recuperación más eficiente y desde
un punto de vista integral, en el que las fases no serán estancas, y desde el
ideal del trabajo multidisciplinar, con el objetivo principal de aportar
beneficio en cada una de las fases de la recuperación de las lesiones a tratar.
(Fig. 1).
Figura 1. Esquema intervención multidisciplinar en la recuperación de lesiones (Sosa, 2017). |
Por tanto, es esencial comprender que los programas que se proponen
están centrados en el abordaje de la lesión mediante el entrenamiento de la
zona lesionada, por lo que se trata de una parte del completo abordaje de la
lesión, completándolo junto al tratamiento médico, fisioterápico y psicológico,
abordajes que deben tratarse desde la perspectiva de los campos profesionales a
los que pertenecen.
2. Esguince del complejo del ligamento lateral externo del tobillo
La articulación del tobillo está
reforzada por varios ligamentos que le aportan estabilidad y propiocepción
(Brian, 2005), siendo el complejo del ligamento lateral externo (CLLE) el que
con más frecuencia se lesiona (Rincón Cardozo et al, 2015; Bauer y col, 2012;
Vacquerie, 2015; Gabbe et al, 2004; O´Loughlin et al, 2008; Moore et al, 2013).
El CLLE está compuesto por 3 fascículos (Fig.
2), lig. Astragaloperoneo anterior (LAPA), lig calcaneoperoneo (LCP) y lig.
Astragaloperoneo posterior (LAPP) (Bauer y col, 2012; Brian, 2005; O´Loughlin
et al, 2008; Moore et al, 2013; León Díaz y col, 2013; Liu y col, 1999; Wexler,
1998), siendo LAPA el más susceptible de lesión (O’Loughlin et al, 2008; Moor
et al, 2013; León Díaz y col, 2008; Van Rijn et al, 2008; Liu y col, 1999; Van
Dijk, 2002; Walker, 2010), debido a que en la dorsiflexión no se tensiona (Liu,
1999), siendo el mecanismo de producción del esguince del CLLE es la inversión
(flexión plantar, varo del retropié y rotación medial del mediopié) (Bauer y
col, 2012; Moore et al, 2013; León Díaz y col, 2008; Wexler, 1998; Walker,
2010; Jones y col, 2007; Chorley, 2005;
Cohen y col, 2003; Osborne y col, 2003) (Fig. 3).
 | ||
Figura 3. Mecanismo de producción de esguince del
CLLE de tobillo (Rincón Cardozo et al, 2015)
|
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En cuanto a la magnitud de la lesión, se establecen tres grados (Rincón Cardozo et al, 2015; Bauer y col, 2012; León Díaz y col, 2008; Wexler, 1998; Walker, 2010; Cohen y col, 2003; Ivins, 2006; Pérez Rojas et al, 2004):
|
Respecto a los Grados II y III, Bauer y
Hardy (2012) afirman que el Grado II presenta rotura completa de LAPA y parcial
de LCP, y Grado III rotura de LAPA, LCP y cápsula con posible rotura de LAPP.
Figura 4. Esguince grado I (Rincón Cardozo et al, 2015)
|
Figura 5. Esguince grado II (Rincón Cardozo et al, 2015)
|
Figura 6. Esguince grado III (Rincón Cardozo et al, 2015)
|
El tiempo de recuperación de un esguince
varía en función de su magnitud, estimándose (Rincón Cardozo et al, 2015; León Díaz y
col, 2008; Wexler, 1998):
|
En cuanto a las secuelas que puedan
quedar, la más frecuente es la recidiva, en mayor medida si no se trata
(Walker, 2010), entre un 3-34% debido a la pérdida de propiocepción (Van Rijn
et al, 2008). También es frecuente que se den las siguientes secuelas (Bauer y
col, 2012; Vacquerie, 2015; Brian, 2005; Moore et al, 2013; León Díaz y col,
2008; Liu y col, 1999):
· Inestabilidad crónica de tobillo.
· Dolor residual
Lateral, anterolateral, anteromedial, posteromedial,
posterior, posterolateral, profundo.
· Conflicto hístico anterolateral (impingement syndrome).
Cicatrización patológica de CLLE
acompañada de una hipertrofia sinovial que ocasiona conflicto en la interlinea
tibioastragalina (Vacquerie, 2015).
· Lesión ósea.
· Fractura osteocondral de la polea astragalina.
· Luxación o fisura de los tendones peroneos.
· Sinostosis e hipertrofia del proceso anterior.
Anomalía en el desarrollo articular del
retropié (mayoritariamente unión ósea, ocasionalmente cartilaginosa, anormal,
con el pico calcáneo), malformación que provoca rigidez en el antepié (pudiendo
explicar la aparición de dolor en el seno tarsiano) (Vacquerie, 2015)
· Síndrome del seno tarsiano.
· Síndrome del conflicto posterior.
Diversas manifestaciones (hipertrofia de
la cola del astrágalo, equivalente en el hueso trígono, conflicto tisular
posterior) (Vacquerie, 2015).
· Pérdida de fuerza, flexibilidad y funcionalidad.
Todas estas consecuencias derivadas de un
esguince de tobillo, de darse, aparecerán en consecuencia a la magnitud de la
lesión (Grado I, Grado II, Grado III) (Rincón Cardozo et al, 2015).
El tratamiento tradicionalmente más
prescripto ha sido conservador, inmovilizando hasta 6 semanas el miembro
lesionado y esperando a reanudar el apoyo hasta 3 semanas desde el momento de la
lesión, tratamiento que muestra eficacia (Bonnomet et al, 2000; Dickinson et
al, 1983; Yamamoto et al, 1993), pero que sin embargo dificulta la recuperación
funcional de la articulación, provocando rigidez en la misma y atrofia de la
musculatura que la moviliza (Bonnomet et al, 2000; Pilardeau et al, 1990;
Pilardeau et al, 1996).
Por otro lado, varios autores como Bauer col
(2012) Ivins (2006), o Bonnomet et al (2000) abogan por un tratamiento funcional,
el cual, dentro de sus modalidades (Bonnomet et al, 2000), se puede estructurar
en varias fases (Rincón Cardozo et al, 2015; Bauer y col, 2012; León Díaz, 2008; Liu y
col, 1999; Walker, 2010; Ivins, 2006; Pérez Rojas et al, 2004; Bonnomet et al,
2000; La Touche Arbizu, 2006; Hockenbury y col, 2002; Anderson, 2002; Sandor y
col, 2002; Hocutt et al, 1982; Ferri y col, 2016; Mattacola y col, 2002; Guirao
Cano et al, 2004), que en este trabajo, el programa de recuperación se
desarrolla en tres:
1)
Atención inmediata.
2)
Aumento progresivo del apoyo y carga.
3)
Recuperación Funcional.
En el siguiente apartado se desarrollará
la propuesta del programa de recuperación de un esguince lateral de tobillo
Grado II, ya que su magnitud va de moderada a severa sin llegar a darse una
rotura completa del CLLE.
2.1. Protocolo de recuperación funcional de
esguince Grado II del complejo del ligamento lateral externo del tobillo
Profundizando
en la propuesta de programa de recuperación de la lesión que se trata en este
apartado, los primero es explicar en qué consisten las 3 fases en las que se va
a basar dicho programa:
1) Atención inmediata
Aplicación del protocolo RICE (Rest, Ice,
Compression, Elevation), para favorecer la reanudación temprana del apoyo (Rincón
Cardozo et al, 2015; Bauer y col, 2012; La Touche et al, 2006; Pérez Rojas et
al, 2004; Bonnomet et al, 2000; Hocutt et al, 1982), al que se añade la
propuesta de acciones de flexo-extensiones y abducciones-adducciones de los
dedos y flexo-extensiones isométricas sin dolor.
El objetivo de esta fase es la reducción de la
inflamación y el dolor (Bauer y col, 2012; La Touche Arbizu et al, 2006;
Hockenbury y col, 2001; Anderson, 2002; Hocutt et al, 1982; Mattacola y col,
2002; Guirao Cano et al, 2004).
2) Apoyo y carga
Recuperación del rango de movimiento (ROM),
reanudación progresiva de la marcha, recuperación de la propiocepción (la
coordinación neuromuscular de los músculos peroneos se reduce en el momento en
el que se produce la lesión) (Bauer y col, 2012; Konradsen et al, 1998; Zöch et al, 2003; Karlsson y col, 1992) y
fortalecimiento de la musculatura circundante (Bauer y col, 2012; La Touche
Arbizu et al, 2006; Karlsson y col, 1992; Kaminski y col, 2002; Taylor y col,
1993; Madras y col, 2003; Willems et al, 2002; Balduni et al, 1987; Holme et
al, 1999; Ashton-Miller y col, 1996) al tiempo
que se controlan los procesos inflamatorios que se dan como respuesta a los
estímulos aplicados a la zona lesionada (Anderson, 2002; Mattacola y col, 2002).
El objetivo de esta fase es eliminar el dolor,
aumentar ROM sin dolor, incluso recuperarlo por completo, limitar la pérdida de
fuerza o incrementarla (relación mínima del 80% entre extremidades), mejorar o
recuperar el control sensitivomotor, lograr el apoyo completo y reducir la
inflamación (Bauer y col, 2012; Cohen y col, 2003; La Touche Arbizu et al,
2006; Anderson, 2002; Guirao Cano et al, 2004; Konradsen et al, 1998; Zöch et al, 2003; Kaminski
y col, 2002; Hertel, 2002; Wilkerson, 2002).
3) Recuperación Funcional
Reanudación progresiva de las actividades
deportivas, incluyendo tareas específicas y propias al deporte o actividad que
se practique, con el apoyo de una férula, la cual se retirará progresivamente
(Bauer y col, 2012; Cohen y col, 2003; Karlsson y col, 2003; Ashton-Miller y
col, 1996; Verhagen et al, 2004).
El objetivo de esta fase es alcanzar la ROM
completa sin dolor e incrementar la fuerza y la propiocepción (Bauer y col,
2012; Guirao Cano et al, 2004).
En base a lo
expuesto, se resume en la Tabla 1 los
objetivos de cada fase del programa de recuperación de un esguince lateral de
tobillo Grado II.
Tabla 1: Fases de recuperación de esguince Grado II del Complejo del
LLE de tobillo
|
|
Fase
|
Objetivos
|
I–Atención Inmediata
|
↓Dolor
↓Inflamación
|
II–Apoyo y
Carga
|
Ø dolor
Apoyo
completo
↑ROM sin
dolor/completa
↓pérdida de
fuerza/↑fuerza
↑control
sensitivomotor/completo
↓inflamación
|
III–Recuperación Funcional
|
ROM completa sin dolor
↑fuerza
|
Establecidos los objetivos de cada fase, en las siguientes tablas (Tabla 2, Tabla 3, Tabla 4) se expone la propuesta de protocolo de recuperación del esguince lateral de tobillo de grado II, basando su estructura en el protocolo de readaptación de Jiménez-Rubio et al (2019), el cual determina, como criterios de progresión, la superación de tareas sin manifestar alternaciones clínicas que el equipo médico considere relevantes:
Hay que tener muy
presente que esta propuesta es susceptible de modificarse, tanto en contenidos,
en progresión (criterios fijos) como en temporalidad, dado que no todas las
personas van a responder de la misma forma a un mismo estímulo, y tanto la
adaptación de la persona como los aspectos médicos, fisioterápicos y
psicológicos pueden requerir retrasar o revertir la progresión.
De igual modo, hay
que tener presente que la decisión de finalizar el programa debería de tomarse
en consenso entre los/las profesionales involucrados/as en la recuperación de
la persona lesionada en base a las valoraciones que cada profesional realice y
prestando atención a la percepción de la propia persona lesionada.
Los ejercicios
mostrados son una propuesta, a modo de ejemplo, de los muchos medios que pueden
emplearse en cada ítem y para fortalecer, mejorar la respuesta de las
estructuras blandas de la articulación del tobillo y recuperar la elasticidad
de estas, en definitiva, para recuperar y proteger la articulación de un tobillo
que ha sufrido un esguince lateral de Grado II.
3. Conclusiones
Siendo el esguince lateral de tobillo una de las lesiones más comunes, es importante trabajar a nivel de fortalecimiento, movilidad y propiocepción esta articulación y las estructuras adyacentes que de forma directa o indirecta afectan a su estabilidad.
Es importante que
el progreso de la recuperación lo guíe la capacidad de superar tareas,
acciones, dado que a pesar que la persona lesionada no pertenezca a ninguna
división del alto rendimiento deportivo, sí va a necesitar en su día a día una
óptima capacidad de movilidad y fuerza activa y reactiva, así como capacidad de resistencia a las mismas.
Tampoco hay que
olvidar que cada tejido tiene su propia capacidad de cicatrización y regeneración,
por lo que no habría que confundir optimar tiempos de recuperación con acortar
tiempos de recuperación a toda costa.
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