ÍNDICE
1.
Introducción
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2.
Tendinopatía del manguito de
los rotadores del hombro
|
2.1. Programa de recuperación funcional de tendinopatía del
manguito de los rotadores del hombro
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3.
Conclusiones
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4.
Referencias bibliográficas
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1.
Introducción
Si bien
en la mayoría de los deportes, los miembros superiores (MMSS) se lesionan con
menor frecuencia (Caine et al, 1996), y que, dependiendo de la práctica
deportiva, el codo puede ser la zona de la extremidad superior con mayor
incidencia lesional (García Fernández et al, 2018; Gutiérrez García y col,
2011), en este artículo se aborda la lesión más común e importante del hombro.
Aunque el hombro doloroso es una de las patologías más frecuentes, debido a las
diversas causas de aparición (Oliveira et al, 2007), se aborda la que por incidencia
y consecuencias se considera la más importante, la tendinitis del manguito de
los rotadores (Oliveira et al, 2007).
2.
Tendinopatía del manguito de los rotadores del
hombro
El
complejo articular del hombro está compuesto por tres articulaciones puras
(Oliveira et al, 2007; Moore et al, 2013; Walker, 2010; Jiménez
Lasanta, 2001; Kapandji, 2006; Sabotta, 1991) y dos pseudo–articulaciones o funcionales,
cuyos movimientos se dan en planos musculares (Oliveira et al, 2007; Walker,
2010; Jiménez Lasanta, 2001; Kapandji, 2006)78,79 (Fig. 1):
· Puras: Glenohumeral, acromioclavicular, esternoclavicular.
· Funcionales: Escapulotorácica, subacromial.
Los
rangos de movimiento del complejo articular del hombro son (Oliveira et al,
2007; Kapandji, 2006):
·
Flexión – 180º
|
·
Extensión – 30-45º
|
·
Abducción – 180º
|
·
Adducción – 30º
|
·
Flexión Horizontal – 140º
·
Extensión Horizontal – 30-45º
|
·
Rotación Externa – 60-80º
|
·
Rotación Interna – 100-110º
|
1. Glenohumeral; 2. Subacromial; 3.
Acromioclavicular; 4. Escapulotorácica; 5 Esternoclavicular
La
articulación glenohumeral es la formada por la cabeza humeral y la cavidad
glenoidea de la escapular, y es la más importante de la cintura escapular
(Oliveira et al, 2007; Moore et al, 2013; Walker, 2010; Jiménez Lasanta, 2001; Kapandji, 2006; Sabotta, 1991), y su
estabilidad está mediada por elementos estáticos (capsular articular,
ligamentos, rodete glenoideo) y estabilizadores dinámicos. Estos últimos son
principalmente los músculos del manguito de los rotadores (supraespinoso,
infraespinoso, redondo menor y subescapular) (Fig. 2, Fig. 3, Fig. 4), que con su contracción generan fuerzas compresivas que
estabilizan la articulación, además de dotarla de pare de los movimientos que
realiza (Oliveira et al, 2007; Moore et al, 2013; Walker, 2010; Jiménez
Lasanta, 2001; Luján Suárez y col, 2016; Macías Hernández y col, 2015; Pedret
et al, 2019).
Figura 3. Manguito de los Rotadores. Corte
transversal. Editado a partir de Moore et al (2013).
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Figura
4. Disposición de inserciones del manguito de los
rotadores. Editado a partir de Moore et al (2013).
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Este
complejo músculo-tendinoso refuerza la cápsula de la articulación glenohumeral
en su parte superior, posterior y anterior gracias a las inserciones de sus
músculos en el troquiter (supraespinoso, infraespinoso y redondo menor) y
troquín (subescapular) (Oliveira et al, 2007; Jiménez Lasanta, 2001; Kapandji,
2006; Sabotta, 1991).
El
manguito de los rotadores tiene varias funciones en el movimiento de la
glenohumeral (Oliveira et al, 2007; Jiménez Lasanta, 2001; Kapandji, 2006;
Sabotta, 1991):
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Cuando
este complejo músculo-tendinoso no realiza correctamente sus funciones, se
producen microtraumatismos de repetición en el espacio subacromial,
comprimiendo el húmero al acromion y al ligamento coracoacromial. Esto
frecuentemente se produce por acciones repetidas por encima de la cabeza y
produce una lesión denominada Hombro Doloroso, caracterizada por dolor y
movilidad reducida. Las causas por las que se produce son muy diversas, siendo
una de las más frecuentes la afección de los tendones del manguito de los
rotadores, principalmente el del músculo supraespinoso (Oliveira et al, 2007; Jiménez
Lasanta, 2001; Pedret et al, 2019) (Fig. 5).
Figura 5. Disposición del músculo supraespinoso (Pedret et
al, 2019)
Estas
afecciones tendinosas, habitualmente llamadas tendinitis, actualmente se
denominan tendinopatías, ya que en la mayoría de las tendinitis no existen
procesos inflamatorios (Flórez García et al, 2003; Khan et al, 1999; Alfredson
et al, 1999), y normalmente siguen un proceso por el que se inician como una
tendinopatía reactiva que acaba convirtiéndose en una tendinopatía degenerativa
(tendinosis) (Pedret et al, 2019; Flórez García et al, 2003; Backman et al,
1990) que parece ser una respuesta reparadora incompleta ante una agresión
(Flórez García et al, 2003; Gregory, 2002; Pavón de Paz y col, 2002). Además de
la cronificación del dolor (Flórez García et al, 2003; Gregory, 2002; Pavón de
Paz y col, 2002), conforme la lesión evoluciona, comienzan a surgir pequeñas
roturas parciales del tendón (por el proceso degenerativo -tendinosis-) que
pueden llegar a convertirse en roturas completas (Pedret et al, 2019).
Si a lo
anterior se le suma, que el tendón del supraespinoso (suele ser el que se
lesiona con mayor frecuencia) se encuentra en una zona poco vascularizada y en
el espacio subacromial, el cual se puede reducir debido a varios factores (bursitis subacromial, desbalance y/o sobrehuso muscular...), se favorece el proceso degenerativo
mencionado (Oliveira et al, 2007; Moore et al, 2013; Walker, 2010). Esto se
produce generalmente por choques repetitivos de la cabeza humeral y el manguito
de los rotadores con el arco subacromial (normalmente en movimientos repetidos
por encima de la cabeza) provocando la irritación del manguito (sobrecarga y
sobreuso) (Aguilar, 2001; Oliveira et al, 2007; Moore et al, 2013; Walker, 2010;
Macías Hernández y col, 2015; Pedret et al 2019; Nakajima et al, 1994). Sin
embargo, su etiología, como se muestra en la Tabla 1, es multifactorial (Walker, 2010; Macías Hernández y col,
2015; Pedret et al 2019; Nakajima et al, 1994):
Tabla 1: Etiología de la Tendinopatía del Manguito de los Rotadores
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Factores Intrínsecos
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Factores Extrínsecos
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Vascularización
del tendón
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Pinzamiento
subacromial
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Morfología del tendón
|
Otros pinzamientos a nivel articular o
extraarticular
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Propiedades
mecánicas del tendón
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Propiedades biológicas del tendón
|
|
Predisposición
genética
|
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A continuación, se exponen los tiempos de duración de las tendinopatías según su grado (Aguilar, 2001; Walker, 2010; Luján Suárez y col, 2016; Pedret et al, 2019; Flórez García et al, 2003; Bacman et al, 1990; Gregory, 2002; Paón de Paz y col, 2002), los cuales pueden servir de guía para la planificación de su recuperación funcional:
|
Las
complicaciones y secuelas que pueden darse son (Oliveira et al, 2007; Walker,
2010; Pedret et al, 2019; Flórez García et al, 2003; Gregory, 2002; Pavón de
Paz y col, 2002):
· Dolor crónico.
· Recidiva.
· Rotura completa del tendón.
· Capusilitis adhesiva.
· Bursitis.
En cuanto
al tratamiento, principalmente se tiende a seguir bien un método conservador
que consiste en reposo de la articulación con aplicación inmediata de frio,
suministro de AINEs y aplicación posterior de calor, valorando según el grado,
la infiltración de corticoides y fisioterapia (Aguilar, 2001; Walker, 2010; Macías
Hernández y col, 2015; Flórez García et al, 2003; Almekinders y col, 1998;
Smidt et al, 2002; Clement et al, 2012) o bien por rehabilitación,
fisioterapia, aplicación de calor superficial y profundo para casos crónicos,
frío para casos agudos y fortalecimiento del tendón dañado y los músculos que
traccionan de él así como movilidad progresiva de la articulación (Aguilar,
2001; Oliveira et al, 2007; Luján Suárez y col, 2016; Pedret et al, 2019;
Flórez García et al, 2003).
En cuanto
a las fases de la recuperación de la tendinopatía del manguito de los
rotadores, en la literatura se encuentran propuestas como la de Sorube Méndez et al (2001), que establecen 3 fases de intervención fisioterápica
sobre una base de terapia manual:
|
Este
protocolo, especifican que, en casos de lesiones del manguito de los rotadores
sin intervención quirúrgica, debe aplicarse entre día 7 y el día 10 de la
lesión (Sorube Méndez et al, 2012).
Marc et
al (2010), referenciados por Caamaño y col (2015), proponen cuatro fases de
recuperación del hombro inestable, y dado que el manguito de los rotadores es
el principal estabilizador dinámico del hombro (Oliveira et al, 2007; Moore et
al, 2013; Walker, 2010; Jiménez Lasanta, 2001; Luján Suárez y col, 2016; Macías
Hernández, 2015; Pedret et al, 2019; Marc et al, 2010; Caamaño Aliaga y col,
2015; Maenhout et al, 2012), puede servir como referencia para el objeto de
este trabajo:
Fase 1 –
–
–
|
Recuperación del ROM sin dolor.
Limitar atrofia muscular.
Disminuir degeneración cartilaginosa.
|
Fase 2 –
–
|
Mejorar fuerza y resistencia.
Aumentar control neuromuscular.
|
Fase 3 –
–
|
Recuperar fuerza, resistencia y potencia
funcionales.
Poseer un control neuromuscular óptimo para la
vida diaria.
|
Fase 4 –
–
|
Recuperar las actividades deportivas al nivel
previo a la lesión.
Prevenir recidivas.
|
También
se encuentran otras propuestas como las de Alfredson et al (1998), Silbernagel
et al (2001) y Kongsgaard et al (2009), citadas por Araque Sáez (2019):
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Por otro
lado, Araque Sáez (2019) expone que el tipo de ejercicio a aplicar lo marca la
sintomatología de la persona lesionada, pudiendo usar una EDP en la cual no se
supere el cuatro sobre diez. También expone que los objetivos de los ejercicios
a emplear deben ser: mantener la flexibilidad, mejorar la fuerza muscular y
fomentar la contracción excéntrica. Con esto, determina una progresión
referente al tipo de trabajo a realizar:
1-
Contracción isométrica.
2-
Contracción
concéntrica/Contracción Excéntrica.
3-
Contracción excéntrica pesada.
4-
Pliometría (ciclo de
estiramiento-acortamiento -CEA-).
En este artículo,
en base a lo expuesto y a toda la literatura consultada, se propone un programa
compuesto por tres fases, el cual está pensado para implementar desde el día 3
de lesión y bajo una perspectiva multidisciplinar, lo que quiere decir que está
sujeto a modificaciones por razones de criterio por parte de los y las
profesionales de un equipo multidisciplinar:
FASE 1
|
–
|
Atención Inmediata, reducción de síntomas.
|
FASE 2
|
–
|
Fortalecimiento de la estructura lesionada y de la
musculatura periarticular del CAH.
|
FASE 3
|
–
|
Fortalecimiento funcional de la estructura
lesionada y de la musculatura periarticular.
|
.
|
En el
siguiente apartado se desarrolla la propuesta de un programa para la recuperación
funcional de una tendinopatía crónica del manguito de los rotadores sin rotura
del mismo.
Esta
propuesta (Tabla 2, Tabla 3, Tabla 4)
tiene la estructura a la desarrollada en el artículo "Esguince Lateral de Tobillo. Análisis y Propuesta de Recuperación Funcional", basada en el modelo de readaptación de Jiménez Rubio et al (2018), que determina como criterio de progresión la superación de tareas
sin manifestar alteraciones clínicas que el servicio médico considerase
relevantes (2019). También se tiene en cuenta la afirmación de Flórez et al
(2003) de que muchos autores consideran la tendinopatía del manguito de los
rotadores como una tendinopatía extrínseca y que, citando a Mantone et al (2000), la mayoría de los ejercicios que se emplean en la
tendinopatía del supraespinoso buscan aumentar el espacio subacromial.
Se propone con la
intencionalidad de aplicar desde el día tres de la lesión, habiendo dejado dos
días de descanso a la estructura lesionada, y siempre que los tratamientos
médico y fisioterápico pertinentes no lo impidan. La cuantificación de la carga
de cada ejercicio de las diferentes fases la determinará la percepción de dolor
de la persona lesionada empleando una EDP 0-10 que no debe superar valores de
3-4, y cada ítem se considerará superado cuándo la persona lesionada sea capaz
de realizarlo sin dolor (en caso de que la estructura se mantenga sin
alteraciones fijas). Si la estructura lesionada ha sufrido alteraciones fijas y
al realizar un ítem la persona siente dolor inferior a 2 en una escala 0-10, se
deberá sopesar el considerarlo superado o no.
Cómo se
puede apreciar, los ítems descritos en este protocolo adaptado atienden no
únicamente a la estructura lesionada, sino también a los tejidos adyacentes,
buscando un balance en la musculatura que forma parte tanto del manguito de los
rotadores como que de forma directa o indirecta influye en la disposición de
éste conjunto musculo-tendinoso (coaptación de la cabeza humeral en la cavidad
glenoidea, aumentando o disminuyendo el espacio subacromial, rotando interna o
externamente la articulación glenohumeral…).
3.
Conclusiones
Siendo la
tendinopatía la lesión más frecuente del hombro, es importante afrontarla
correctamente, teniendo presente que si no se recupera como debiese puede
evolucionar en una tendinosis, por tanto, sería un error restarle importancia.
La
recuperación debe guiarla, con sentido común, la capacidad de suepración de
tareas, prestando atención a la capacidad de movilidad que posee el CAH y por
consiguiente al óptimo balance muscular que mantenga a este complejo articular
estable, fuerte y resistente.
4.
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